Práctica 4. (04/11/14).

Definición.

Una ostomía es una apertura quirúrgica de un órgano interno en la superficie del cuerpo. La apertura al exterior se denomina estoma.

Clasificación.

COLOSTOMÍA DEFINITIVA O PERMANENTE. Cuando el tránsito intestinal no se puede restablecer debido a una extirpación del segmento de colon debido, normalmente, a un carcinoma de recto y ano, traumatismos ano-rectales, causas congénitas, prolapso rectal, enfermedades neurológicas y lesiones inflamatorias.

Se realiza en el colon izquierdo, siendo la forma ideal circular de 2.5 cm de diámetro. Son planos o con relieve mínimo sobre la piel.

COLOSTOMÍA TEMPORAL. Se llevan a cabo para resolver la fase aguda de algunas enfermedades en cirugía de urgencia, para evitar la aparición de complicaciones en caso de que las suturas fracasen tras algunos tipos de intervenciones quirúrgicas. Una vez resuelto el problema, se cierran.

COLOSTOMÍA EN ASA. Se exterioriza un segmento móvil del colon y se mantiene en el exterior mediante una varilla o tutor, quedando dos aberturas exteriorizadas.

COLOSTOMÍA DOBLE. El colon es seccionado y los dos extremos se fijan a la piel.

ILEOSTOMÍA. Es el abocamiento del intestino delgado a nivel del íleon a la pared abdominal. Las causas más frecuentes son colítis ulcerosa, poliposis cólica familiar, enfermedad de Crohn, sepsis abdominales, cáncer múltiple colo-rectal, enterocolitis y amebiasis fulminante.

El contenido ileal es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida, 2-4 cm sobre el plano de la piel, así se facilita el drenado a la bolsa colectora y se previenen irritaciones en la piel periostomal.

NEFROSTOMÍA. Es la comunicación directa del riñón con la piel

URETEROSTOMÍA. Es la exteriorización de los uréteres a la piel.

VEJIGA ILEAL. Es un tipo de urostomía que se realiza con una técnica que elimina la vejiga y conecta los uréteres al íleon, el cual se aboca al exterior formando un estoma. 

Cuidados de los estomas.

Sistemas colectores.

Los sistemas colectores son los que se utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales y urinarias. Están formados por una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa para recoger los productos de deshecho.

Según el tipo de vaciado los sistemas son: bolsas cerradas, no se pueden vaciar, se desechan cada vez que se cambian; bolsas abiertas, se pueden vaciar en su extremo inferior y volver a cerrar para continuar su uso.

Según el sistema de sujeción los sistemas son: de 1 pieza, el adhesivo forma una misma pieza con la bolsa, una vez utilizada se desecha todo; de  2  piezas, el adhesivo y la bolsa son dos elementos separados que se adaptan a través de una anilla de plástico; de 3 piezas, son como las de dos piezas pero además tienen un clip de seguridad en el cierre del aro.

Accesorios de los sistemas colectores.

• Plantilla medidora del estoma. 
• Pasta niveladora y tiras de resina moldeable.
• Crema barrera.
• Crema protectora.
• Película protectora.
• Placas adhesivas para protección de la piel.
• Pastillas gelificantes. 

Higiene del estoma y piel periostomal.

Lavado con agua tibia, jabón neutro y una esponja suave, con movimientos suaves y circulares desde el interior, hacia el exterior.  Secado suave y con toques con una toalla, no se debe frotar ni utilizar gasas que puedan erosionar la mucosa. Si hay vello cortarlo con tijeras, no rasurar.

Colocación de los sistemas colectores.

Se realiza siempre de abajo hacia arriba por si emite alguna excreción.  

Una vez realizada la higiene procedemos a medir el diámetro del estoma para recortar la placa adhesiva lo más exacta posible. Si el estoma es ovalado o irregular el orificio del disco también lo será, por lo que hay que medir los dos diámetros, el largo y el corto, para poder ajustar bien la placa. Hay que tener en cuenta que el estoma suele reducirse durante los primeros meses, lo que requiere que se mida asiduamente para adecuar el diámetro interno del dispositivo. En los dispositivos de una pieza retiramos el film protector y adherimos el dispositivo alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas retiramos el film protector y adherimos el disco adhesivo a la piel. Si es necesario aplicamos pasta niveladora alrededor del estoma para sellar el contacto con la piel periostomal y encajamos la bolsa en el círculo de plástico del disco, cerrando el clip de seguridad.  

Retirada de los sistemas colectores.

La retirada de los dispositivos de una pieza se realiza tirando con cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar tirones. Para retirar la bolsa de los dispositivos de dos o tres piezas, abrimos el clip de seguridad y tiramos de ella hacia arriba y hacia fuera para separarla del disco, sujetando éste siempre con la otra mano para evitar que se despegue. Limpiamos el aro si es necesario antes de aplicar la nueva bolsa. Si hay que cambiar también el disco, procederemos igual que con los dispositivos de una pieza.

Cambio de los dispositivos.

Independientemente de que los dispositivos sean  de una, de dos o de tres piezas, los cerrados se cambian cuando están a 2/3 de su capacidad y los abiertos se vacían cuando están a 2/3 de su capacidad y se cambia la bolsa cada 24 h. El disco se cambia cada 2-3 días. El dispositivo debe cambiarse SIEMPRE que haya el mínimo signo de filtrado entre el adhesivo y la piel, sobretodo en las ileostomías, ya que el flujo es continuo y muy corrosivo.

Complicaciones de las ostomías.

Complicaciones inmediatas.

Necrosis. Aparece cuando se produce una obstrucción del flujo sanguíneo al colon con el que se realiza el estoma.

Dehiscencia. Es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel periostomal que puede afectar a una pequeña parte o a toda la circunferencia del estoma, con el consiguiente riesgo de peritonitis por filtración de materia fecal.

Hundimiento. Se produce cuando hay un deslizamiento del intestino hacia el interior de la cavidad abdominal.

Hemorragia. Aparece en las primeras horas del post-operatorio y la causa principal es la lesión de un vaso subcutáneo y/o submucoso en la sutura del intestino a la pared abdominal.

Edema. Puede surgir en el postoperatorio inmediato y también a largo plazo. El estoma presenta dimensiones mayores y aspecto pálido. Si el edema es importante puede ocasionar un alto grado de disfunción.  

Infecciones periostomales. Es una complicación poco frecuente causada por la contaminación precoz de la herida quirúrgica que puede ocasionar una celulitis o un absceso y provocar otras complicaciones como la dehiscencia parcial o total del estoma.

Oclusión. Es la reducción o la pérdida de luz del intestino a causa de la aparición de un vólvulo o de bridas que obstaculicen el orificio parietal. Un edema de la mucosa intestinal puede comprometer también la luz intestinal.

Perforación. Generalmente, es una complicación secundaria a problemas de la técnica quirúrgica al realizar las suturas enteroaponeurótica, entero-parietal o entero-cutánea. Puede estar producida también por una recidiva de la enfermedad inflamatoria y por yatrogenia en la manipulación del estoma al realizar un sondaje para hacer lavados.

Evisceración. Es la exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal alrededor del estoma.

Complicaciones tardías.

Prolapso. Es la protusión de una asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del orificio del estoma.

Estenosis. Es la disminución progresiva de la luz del estoma. Suele ser secundaria a otras complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino, nuevos brotes de la enfermedad de base  y puede originar cuadros suboclusivos o realmente oclusivos.

Granuloma. Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas que aparecen alrededor del estoma como consecuencia de una irritación cutánea persistente, causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal.

Hiperplasia epitelial. Es una complicación exclusiva de las urostomias. Consiste en la incrustación de depósitos fosfáticos que cubren total o parcialmente el epitelio del estoma y la zona periférica. Se asocia a las infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos y ph alcalinos.

Dermatitis periostomial. Es una alteración de la piel que circunda el estoma que puede aparecer tanto de manera inmediata como tardía. Las dermatitis periostomales son frecuentes y repercuten en el bienestar y calidad de vida del paciente, por lo que es muy importante mantener la integridad de la piel para evitar problemas dermatológicos. Tipos de dermatitis: dermatitis química por contaminación del efluente, dermatitis alérgica de contacto y dermatitis física o traumática.